금연클리닉 등록카드

등록인

기본항목

사용중인 담배제품 (모두 선택)

궐련(일반담배)
액상형 전자담배(니코틴 함유)
액상형전자담배(니코틴 미함유)
궐련형전자담배(아이코스,릴,글로 등)
CSV타입전자담배(쥴, 릴, 베이퍼 등)
머금는 담배(스누스)

니코틴패치 금기증 여부

없음
2주 내 불안정협심증, 심근경색
중증 부정맥
뇌졸중
장기적인 피부염(건선 등)
피부 알레르기
임신 또는 수유중
기타

질병력/복용약물

없음
질병정보
복용약물

니코틴 의존도 평가

(1)아침에 일어나서 얼마 만에 첫 담배를 피우십니까?
5분 이내    6분~30분 사이    31분~1시간 사이    1시간 이후

(2) 금연구역(도서관, 극장, 병원 등)에서 담배를 참기가 어렵습니까?
예    아니오

(3) 하루 중 담배 맛이 가장 좋은 때는 언제입니까?
아침 첫 담배    그 외의 담배

(4)하루에 보통 몇 개비나 피우십니까?
10개비 이하    11~20개비    21~30개비    31개비 이상

(5) 오전에 오후보다 더 많이 담배를 피우십니까?
예    아니오

(6) 몸이 아파 하루 종일 누워있을 때에도 담배를 피우십니까?
예    아니오

상기 본인은 미추홀구보건소 금연클리닉 상담서비스에 등록하는 것을 동의합니다.

개인정보 수집･이용･제공 동의서

■ 개인정보 수집‧이용 내역

※ 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목에 동의를 거부할 경우 금연클리닉 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?     예  

민감정보 수집･이용･제공 동의서

■ 민감정보 수집‧이용 내역

※ 위 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 금연클리닉 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.(동의 후 선택정보는 미제공하여도 금연클리닉 서비스 제공에 제한은 없음)

☞ 위와 같이 민감정보를 수집･이용하는데 동의하십니까?     예  

개인정보 제3자제공 동의서

■ 개인정보 제3자 제공 내역

* 발생 시 제공하는 건으로 관련 세부 사항은 제공 후 30일 이내에 ‘한국건강증진개발원 대표홈페이지>정보공개>개인정보 처리현황>개인정보 이용·제공 현황’ 메뉴를 통해 공개합니다.
※ 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 타기관 금연지원서비스 연계 대상에서 제외됩니다. (금연클리닉 서비스는 지속 제공 가능)

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?     예  

금연클리닉 서비스 참여 및 개인정보 수집٠이용٠제공 동의서

미추홀구보건소에서는 귀하에게 금연지원서비스를 제공하여 흡연자의 금연동기를 강화하고, 금연을 통해 건강 증진을 도모하고자 합니다. 금연클리닉 서비스는 대상자의 흡연상태에 따라 맞춤형 교육 및 상담 서비스 등이 이뤄질 것입니다.

참여하시게 되면 금전적인 대가는 없으며 도중에 그만두고 싶다면 언제든지 중단하실 수 있습니다. 이에 관한 문의사항은 담당자나 미추홀구보건소로 연락주시면 됩니다.

본 서비스를 통하여 수집된 귀하의 건강 정보는 서비스 제공 및 국가 통계자료로만 사용되며 다른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다.

■본인은 보건소에서 제공하는 금연클리닉 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인 정보의 수집·이용·제공, 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항에 대하여 충분히 이해하였으며, ｢개인정보보호법｣에 따라 본인의 개인정보 처리(수집·이용, 제공 등)를 아래와 같이 동의합니다.