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기본항목
사용중인 담배제품 (모두 선택)
니코틴패치 금기증 여부
질병력/복용약물
니코틴 의존도 평가
상기 본인은 미추홀구보건소 금연클리닉 상담서비스에 등록하는 것을 동의합니다.
전체동의
개인정보 수집・이용・제공 동의서
■ 개인정보 수집‧이용 내역
수집・이용 목적
가. 본인여부 확인 나. 흡연자의 금연실천과 건강증진 을 위한 대상자관리, 금연상담, 니코틴 보조제 제공과 같은 금연지원서비스 제공 다. 사업의 효과측정 및 평가, 통계분석, 만족도조사
필수항목
가. 인적정보 : 이름, 성별, 생년월일, 전화번호(휴대전화/집전화/직장 전화 중 최소 1개), 주소 나. 기타정보 : 과거 흡연력(처음흡연 연령, 하루평균흡연량, 총흡연 기간), 사용중인 담배제품, 금연 클리닉 등록 경로, 금연지지자, 금연결심일, 금연 시작일, 매 회 서비스 중 수집되는 흡연력 평가 및 금연상담 정보
선택항목
가. 인적정보 : 이메일, 의료보장유형, 학력, 직업 나. 신체정보 : 신장, 체중, BMI, 복부둘레 다. 습관 및 취미정보 : 음주경험, 음주 량, 음주횟수, 운동여부
보유기간
서비스 종료 후 3년
※ 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목에 동의를 거부할 경우 금연클리닉 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집・이용하는데 동의하십니까? 예
민감정보 수집・이용・제공 동의서
■ 민감정보 수집‧이용 내역
금연클리닉 서비스 제공, 국가 금연지원서비스연계, 사업의 효과측정 및 평가, 통계분석
건강정보 : 니코틴패치금기증 여부, 혈압
건강정보 : 질병정보, 복용약물, 호기일산화탄소 농도
※ 위 민감정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 금연클리닉 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다.(동의 후 선택정보는 미제공하여도 금연클리닉 서비스 제공에 제한은 없음)
☞ 위와 같이 민감정보를 수집・이용하는데 동의하십니까? 예
개인정보 제3자제공 동의서
■ 개인정보 제3자 제공 내역
제공받는 자
국가금연지원 서비스 연계기관 (국민건강보험공단,지역금연지원센터)
제공 목적
금연지원 서비스 연계
항목
가. 인적정보 : 이름, 성별, 생년월일, 전화번호(휴대전화/집전화/직장전 화중 최소 1개), 주소 나. 기타정보 : 과거 흡연력(처음흡연 연령, 하루평균흡연량, 총흡연 기간), 사용중인 담배제품, 금연 클리닉 등록 경로, 금연지지자, 금연결심일, 금연 시작일, 매 회 서비스 중 수집되는 흡연력 평가 및 금연상담 정보 다. 민감정보(건강) : 니코틴패치금기증 여부, 혈압, 질병정보, 복용약물, 호기일산화탄소 농도
사업성과 연구 및 평가기관*
사업효과측정 및 평가, 통계분석 연구
가금연지원서비스 이용 정보
연구 및 평가 기간
* 발생 시 제공하는 건으로 관련 세부 사항은 제공 후 30일 이내에 ‘한국건강증진개발원 대표홈페이지>정보공개>개인정보 처리현황>개인정보 이용·제공 현황’ 메뉴를 통해 공개합니다. ※ 위 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 타기관 금연지원서비스 연계 대상에서 제외됩니다. (금연클리닉 서비스는 지속 제공 가능)
☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? 예
금연클리닉 서비스 참여 및 개인정보 수집٠이용٠제공 동의서
미추홀구보건소에서는 귀하에게 금연지원서비스를 제공하여 흡연자의 금연동기를 강화하고, 금연을 통해 건강 증진을 도모하고자 합니다. 금연클리닉 서비스는 대상자의 흡연상태에 따라 맞춤형 교육 및 상담 서비스 등이 이뤄질 것입니다. 참여하시게 되면 금전적인 대가는 없으며 도중에 그만두고 싶다면 언제든지 중단하실 수 있습니다. 이에 관한 문의사항은 담당자나 미추홀구보건소로 연락주시면 됩니다. 본 서비스를 통하여 수집된 귀하의 건강 정보는 서비스 제공 및 국가 통계자료로만 사용되며 다른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다. ■본인은 보건소에서 제공하는 금연클리닉 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인 정보의 수집·이용·제공, 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항에 대하여 충분히 이해하였으며, 「개인정보보호법」에 따라 본인의 개인정보 처리(수집·이용, 제공 등)를 아래와 같이 동의합니다.
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미추홀구청장 귀하