금연클리닉 등록카드

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등록일자2026년 7월 22일
성별(남, 여 선택해 주세요.)
음주경험
운동여부
(1) 아침에 일어나서 얼마 만에 첫 담배를 피우십니까?
(2) 금연구역(도서관, 극장, 병원 등)에서 담배를 참기가 어렵습니까?
(3) 하루 중 담배 맛이 가장 좋은 때는 언제입니까?
(4) 하루에 보통 몇 개비나 피우십니까?
(5) 오전에 오후보다 더 많이 담배를 피우십니까?
(6) 몸이 아파 하루 종일 누워있을 때에도 담배를 피우십니까?

상기 본인은 평택보건소 금연클리닉 상담서비스에 등록하는 것을 동의합니다.

아래 서명하시고 ‘서명확인’을 클릭해 주세요.

서명 전입니다.

평택보건소장 귀하