접수번호
접수일시
신청인
받은 교육 또는 금연지원 서비스
교육(과태료 금액의 100분의 50 감경)
금연지원 서비스(과태료 전액 면제) : 보건소 금연클리닉
금연지원 서비스(과태료 전액 면제) : 금연치료 건강보험 지원사업
금연지원 서비스(과태료 전액 면제) : 집중치료형 금연캠프
금연지원 서비스(과태료 전액 면제) : 금연상담전화
위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다.
개인정보 수집･이용･제공 동의서
■ 개인정보 수집‧이용 내역
수집･이용 목적
과태료 감면제도 절차 수행
필수항목
가. 참여신청정보 : 신청서 접수일,제출일, 성명, 성별, 생년월일 나. 과태료 적발정보 : 적발일시, 장소,납부번호 다. 신청서비스 라. 감면 신청정보 : 유예기간, 감면신청일, 이수여부
선택항목
가. 참여신청정보 : 전화번호(휴대전화)
보유기간
2년
※ 국민건강증진법 시행령 제32조의2제3항에 의거 주민등록번호를 수집합니다. ※ 위 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 과태료 감면제도 참여에 제한을 받을 수 있습니다. (동의 후 선택정보는 미제공하여도 금연지원서비스 제공에 제한은 없음)
■ 기타 고지사항
개인정보 처리사유
개인정보 항목
주민등록번호
수집 근거
국민건강증진법 시행령 32조의2제3항
※ 개인정보보호법 제24조의2제1항제1호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 처리합니다.
☞ 위와 같이 개인정보를 수집･이용하는데 동의하십니까? 예
신청인: (이름)
미추홀구청장 귀하
신청인 제출서류
과태료 감면을 위한 교육 또는 금연지원 서비스를 받았음을 증명하는 자료
유의사항
※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다.